西华大学出国（境）学习研究党员保留组织关系申请审批表

本

人

填

写

姓 名

性别

民 族

籍 贯

出生

年月

免冠

照片

身份证号码

学历

教职工

（学生）

正式或预备党员

入党

时间

工作单位及职务（就读学院）

党费交至

何年何月

学习研究前往国家（地区）

首次申请保留党员组织关系起止时间

户籍所在地

国内联系方式

微信号

学习研究机构、单位、学校名称

QQ号

申请  事  由

 （写明申请出国（境）

外学习研究时间、

地点、事由）

本人签名：

年    月    日

国内外直系

亲属及联系方式

（直系亲属主要指申请人的父亲、母亲、配偶、子女等。）

党组织填写

政  治

表  现

情  况

出国（境）前

党支部同申请人

谈话记录

（写明谈话的时间、地点、谈话人、内容）

所  在

党支部

意  见

（写明支部大会时间、地点、应到人数、实到人数、赞成票数、反对票数、弃权票数、支部意见）

支部书记签名：              

年     月    日

保留组织关系

所在党支部名称

指定联系人姓名及职务

基层党委

(党总支)

意   见

签名：            

（盖章）        

年     月    日

学校

党委组织部

意  见

签名：

（盖章）  

年     月    日

填写说明：

1. 凡出国（境）学习研究党员，均须填写本表；

2. 本表一式四份：学校党委组织部、党委(党总支)、党支部、申请人各1份，请妥善保管。